Неотложная помощь

Медицинская помощь при внезапной клинической смерти в мед. учреждении

Опубликовано: 20.02.2013 | Автор: | Категории: Неотложная помощь | 4 Комментариев

В любом отделении медицинского учреждения должна быть постоянная готовность к проведению реанимационных мероприятий при внезапной смерти, так как эффективность реанимации значительно зависит от времени её начала. Данная ситуация не всегда предвиденная, поэтому только отработанные до автоматизма, согласно действующим протоколам, действия медиков могут в несколько раз увеличить шанс возвращения к жизни внезапно умершего. Сам протокол по оказанию помощи при внезапной смерти в виде алгоритма с множеством стрелок и квадратиков некогда будет разбирать, да и под рукой его как всегда не окажется.
Основной причиной внезапной смерти есть остановка сердца, а именно внезапное и полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. Непосредственной причиной остановки сердца наиболее часто бывает фибрилляция желудочков, реже — асистолия желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия или электромеханическая диссоциация. Состояние человека в период времени от остановки кровообращения и дыхания до появления необратимых изменений в коре головного мозга назавается клинической смертю. Её длительность в обычных условыях около 5 минут..
Клиническую смерть определяют по отсутствию пульса на сонных артериях, отсутствию дыхания, разширению зрачков. От момента остановки сердца до состояния клинической смерти проходит около 30 секунд. Сознание теряется через 10-20 секунд после остановки серца, остановка дыхания –через15-20 секунд,расширение зрачков-через 30 секунд. На 15-30 секунде от остановки сердца возможно появление тоникоклонических судорог и если застать больного во время судорог, то можно принять это за эпилептический припадок.
Через 5 минут в обычных условиях если не возобновлено кровообращение или оно не поддерживается исскуственно, возникают необратимые изменения вначале в коре головного мозга, затем в других его участках и других органах. Это тогда будет называться биологическая смерть. Человек из состояния клинической смерти превращается в труп которому медицинская помощь не нужна. К этому стоит только добавить, что в условиях гипотермии, утоплении, поражении электрическим током продолжительность клинической смерти увеличивается.
Действующие протоколы оказания медицинской помощи при внезапной смерти, фибрилляции желудочков, асистолии утверждённые приказом МОЗ Украины №24 от 17.01.2005 года в виде алгоритмов. Рекомендации по реанимации Европейского Совета по реанимации (ERC) так же были опубликованы в 2005 году. Однако, европейская медицина на месте не стоит и в 2010 году были изданы новые рекомендации ERC 2010 по реанимации, где был внесён ряд существенных изменений в алгоритмах сердечно-легочной и церебральной реанимации. На сайте всеукраинского совета по реанимации и экстренной медицинской помощи указывается на пересмотр каждых 5 лет Европейским Советом по реанимации и Американской ассоциацией кардиологов стандартов экстренной медицинской помощи на основании доказательной медицины, что гарантирует высокое качество оказания экстренной медицинской помощи.

В стандартах ERC 2010 основные акценты сделаны на:

  1. Минимизации пауз при выполнении непрямого массажа сердца (только для важных процедур)
  2. Максимальной эффективности непрямого массажа сердца
  3. Уменьшении значения прекардиального удара
  4. Уменьшении роли раннего проведения таких сложных манипуляций, как интубация трахеи, если они задерживают НМС или дефибриляцию
  5. Проведении дефибриляции (если она показана) независимо от длительности клинической смерти.
  6. Отказе от Атропина при всех остановках кровообращения с механизмом асистолии или электромеханической диссоциации без пульса
  7. Отказе от эндотрахеального введения лекарств в пользу внутривенного и внутрикостного доступов.
  8. Проведении постреанимационной терапии соответственно к определённому протоколу (включая лечебную гипотермию).

Однако стандарты ERC в нашей стране имеют лишь рекомендательный характер, а порядок оказания помощи должен соответствовать действующему в стране Протоколу оказания медицинской помощи при внезапной смерти, утвержденному приказом МОЗ Украины №24 от 17.01.2005 года.
В украинском протоколе установлено максимальное время для установки состояния клинической смерти в размере 5-10 секунд, а также указан следующий порядок действий:

  1. Удар в прекордиальную область.
  2. Пальцевая ревизия проходимости полости рта и верхних дыхательных путей.
  3. Начать ИВЛ и ЗМС и одновременно подключить мионитор(ЄКГ).
  4. Дальнейшие действия согласно протоколам при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии,асистолии,єлектромеханической диссоциации.

В принцыпе, это всё понимается так:
если Вы видите человека только-что осунувшегося на стуле или лежащего на полу, который не отреагировал на обращение к нему и на похлопывание по щекам, с бледным или синюшным лицом, прощупали пульс на обеих сонных артериях, а его нет,дыхания тоже нет и зрачки расширены, то делаете заключение, что перед Вами человек в состоянии клинической смерти. Три секунды уже прошло, ещё три секунды чтоб посмотреть на часы и позвать кого-либо на помощь.Ещё несколько секунд понадобиться, чтоб уложить больного спиной на твёрдую поверхность, разогнув шею и подклав под плечевой пояс плотный валик ( можно из свёрнутой одежды), очистить ротовую полость от слизи, рвотных мас или иных сторонних тел пальцем с намотанной тканью. Если под руками есть S-образный воздуховод или ларингеальная маска и Вы их за секунду установили, то это уже очень хорошо.
И так, на десятой секунде Вы уже должны делать закрытый массаж сердца:
- детям старше восьми лет и взрослым – двумя ладонями;
- детям от одного года до восьми лет – одной ладонью;
- детям до одного года – указательным и безымянным пальцами или большим пальцем.
Точка прикладывания компрессий:
– детям до одного года по продольной оси грудины на уровне междусосковой линии;
– детям старще года и взрослым в область нижней трети грудины.
Частота компрессий 100 в минуту, довольно резких и одинаковых по времени компрессий и декомпрессий, глубиной 4-5 сантиметров, а для детей до одного года 1,5-2,5 см. Да так,чтоб при декомпрессии рука не отрывалась от грудной стенки.НЕДОСТАТОЧНО ГЛУБОКИЕ ИЛИ МЕДЛЕННЫЕ НАДАВЛИВАНИЯ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ не обеспечивают кровоснабжения жизненно важных органов. Каждый раз, когда реаниматор прекращает непрямой массаж сердца, чтобы провести вентиляцию легких или выполнить другое вмешательство, коронарное перфузионное давление падает до нуля. Чем больше пауз делается в ходе непрямого массажа сердца, тем меньше шансы на выживание у пострадавшего в случае остановки сердца.
С таким темпом долго не потянеш, через две минуты нужна будет замена делающего закрытый массаж серцда.

ВНИМАНИЕ!!! Компресия грудной клетки осущуствляется не сгибая рук в локтевых суставах под действием тяжести верхней половины тела реаниматора. Оценить эффективность массажа может только второй реаниматор, определив наличие пульса на сонной артерии.

Через каждых 30 компрессий необходимо сделать два последовательных не форсированых выдоха в рот реанимируемого продолжительностю по одной секунде, перед этим прижав ноздри.
Рекомендуемий удар в прекордиальную область (приём Асканаса) эффективен по данным европейского совета по реанимации лиш в первые десять секунд после остановки сердца. Это надо чтоб оно остановилось в присутствии реаниматолога с подключенным кардиомонитором по причине фибрилляции желудочков при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора. При неэффективности прекордиального удара делают дефибриляцию. Прекордиальный удар может переводить желудочковую тахикардию в асистолию и фибрилляцию желудочков в электромеханическую диссоциацию, когда дефибриляция не показана и шанс выжить падает ещё больше. Поэтому применение прекордиального удара ограничено возникновением фибрилляции желудочков на столе и под монитором. Итого: ставить прекордиальный удар во главу протокола оказания медицинской помощи при внезапной остановке сердца спорно.

Ну, а что дальше? А дальше на место случая прибудут реаниматологи или бригада экстренной помощи с дефибриллятором, электрокардиографом и реанимационным набором. Пока Вы продолжаете делать ЗМС, один помощник начинает производить ИВЛ при помощи мешка АМБУ (начиная с этого момента, компрессии грудной клетки делаются без остановок, наслаивая их на искусственные вдохи), а другой — быстро подключат электрокардиограф.

И вот здесь определяется надо-ли немедленно делать:
1) Дефибриляцию, если имеется случай крупноволновой фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

Порядок действий:
(Первое действие)  → 1-я дефибриляция (2 Дж/кг) → ЗМС+ИВЛ (2 минуты),
(Если нет эффекта) → 2-я дефибриляция (3 Дж/кг) → ЗМС+ИВЛ (2 минуты),
(Если нет эффекта) → Кордарон (150 мг в/в) → ЗМС+ИВЛ (2 мин),
(Если нет эффекта) → 3-я дефибриляция (4 Дж/кг) → ЗМС+ИВЛ (2 минуты),
(Если нет эффекта) → Кордарон (150 мг) в/в и 4-я дефибриляция (4 Дж/кг),
(Если нет эффекта) → Прекращение реанимации.

При выявлении на кардиомониторе/дефибрилляторе ФЖ/ЖТ без пульса необходимо немедленно нанести один разряд электрического дефибриллятора. Сразу же после нанесения разряда дефибриллятора необходимо продолжать компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛР в течение 2 минут и только затем провести оценку ритма по ЭКГ, в случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артерии (путем одновременной пальпации указанных сосудов). Даже если дефибрилляция будет эффективной и восстановит, по данным ЭКГ, синусовый ритм, крайне редко сразу после дефибрилляции он является гемодинамически эффективным (т.е. способным генерировать пульс, а значит, и кровообращение). Обычно требуется 2 минуты компрессии грудной клетки для восстановления самостоятельного кровообращения (пульса). При восстановлении гемодинамически эффективного ритма дополнительная компрессии грудной клетки не вызовет повторного развития ФЖ. И наоборот, в случае восстановления только организованной биоэлектрической деятельности сердца, но гемодинамически неэффективной прекращение проведения компрессии грудной клетки неизбежно приведет к рефибрилляции желудочков. Вышеизложенные факты являются обоснованием немедленного начала проведения компрессии грудной клетки после нанесения разряда дефибриллятора и только последующей оценки ритма по ЭКГ, а в случае восстановления синусового ритма — оценки пульса на сонной и лучевой артериях.

2) Раствор адреналина 1мл-1% в центральную (внутреннюю яремную или подключичную) вену или эндотрахеально при возникновении на любом этапе мелковолновой фибрилляции для перевода мелковолновой фибриляции в крупноволновую. Дальнейшие действия по стандарту крупноволновой фибрилляции. По европейским стандартам 2010 года-лекарства вводят в центральную вену или внутрикостно. При появлении синусового ритма –подключаетсяв/в капельно 4% раствор солы и транспортировка в реанимационное отделение. По стандартам ERS 2010 года раствор соды не вводят .
Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО2, диффундирующей в клетки, вызывает ряд неблагоприятных эффектов:
— усиление внутриклеточного ацидоза;
— отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард;
— нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия;
— смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода к тканям.
Показанием к введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4% раствора) в/в.

3) Ввод внутривенно раствора адреналина 1% -1 мл. и раствора атропина 0,1%-1мл. (можно эндотрахеально, только в удвоенной дозе) при асистолии или электромеханической диссоциации. Указаные лекарства можно вводить трижды: адреналин с интервалом 3-5 минут, атропин 10 минут. Кроме того надо попытаться найти возможную причину электромеханической диссоциации: гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс, передозировка лекарственных средств, механическая обструкция верхних дыхательных путей,ТЭЛА, гипотермия, гипо или гипергликемия, ацидоз и попытаться её устранить. В медицинских сериалах врачи не плохо с этим справляются. Например,доктор Эмили в одноимённом сериале 1 серия 1 сезон быстро сообразив почему у ребёнка утратившего сознание быстро сменяются различные ритмы а пульса нет невзирая на введение раствороа атропина ,эпинефрина, ИВЛ,ЗМС.Осталось ей ликвидировать причину-снять тампонаду сердца пункцией перикарда, что доктор сделала и ребёнок ожил.Ну,можете припомнить как доктор Хауз из одноимённого сериала лихо справился с напряжённым пневмотораксом, вызвавшим остановку сердца.

4) Подключение внутривенного капельного вливания 4% раствора соды и немедленная транспортировка в отделение реанимации в случаях восстановления ритма от ЗМС и ИВЛ. /по рекомендациям ERS раствор соды вводят в случаях остановки кровообращения асоциированых с гиперкалиемией либо с передозировкой трициклических антидепрессантов /
Вывод: прочные знания, доведённые до автоматизма правильные действия медицинских работников, постоянное неличие необходимых для реанимации медикаментов,небезразличие окружающих, любовь и вера, всё это вместе даст шанс спасти жизнь человека

Комментарии

  • Грабовенко И. (врач экстренной медицинской помощи)

    27.02.2013 в 22:14

    Несколько раз приходилось применять прекордиальный удар при внезапной клинической смерти, но сердечную деятельность этим способом восстановить не удавалось. Сама же тема актуальна, а написанная статья может служить руководством к действию для медработников и других лиц.

  • Виталий

    28.02.2013 в 20:42

    Я вважаю що данні рекомендації не виконуються ні в одному відділенні, тому що середній персонал не навчений до автоматизму, аби виконувати данні положення в повному об’ємі та відповідно до заданих часових показників. Тому вони призначені лише для протоколів та міністрів:-)

  • Александр

    02.03.2013 в 23:58

    А что мешает научить весь медперсонал первичным реанимационным мероприятиям, доведенным, как говориться в статье, до автоматизма. То, что большая половина медицинских сестер имеет наивысшую категорию, но дефибрилятор в лучшем случае только видели, но не притрагивались к нему, не удивительно. Наверняка и многие врачи имеют в памяти ещё тот, со времен Советского Союза, а об современном, который сам говорит что и как делать, причем на разных языках, могут только мечтать.

  • Кирил

    19.03.2013 в 00:49

    Интересно..! Коллеги, поделитесь информацией у кого сколько этих дефибриляторов есть. Только не тех старых, которым по 30 лет, неизвестно как работающих, а новых, которым до 10 лет.

Добавить комментарий